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TESSERAMENTO ON-LINE PER L'ANNO 2010
Motoclub con il quale ci si tessera: Motoclub Italia cod. 4343
Costo della Tessera Member: € 50,00 (cinquanta/00)
Modalità di pagamento: On-line con B.N.L. e con Carta di Credito
Carte di Credito:Visa e MasterCard
Tipo Tessera:  M - MEMBER € 50,00
Data Rilascio Tessera:  03/09/2010
Cognome: 
Nome: 
Sesso:  Maschio Femmina
Data Nascita:  (ggmmaaaa)
Luogo Nascita: 
Indirizzo: 
Cap: 
Città: 
Provincia:   (Nessuna Provincia per Estero)
Nazione: 
Cittadinanza:
Residenza in Italia:  Si No
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Telefono: 
Cellulare: 
Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, i Regolamenti, le norme della F.M.I. e il codice mondiale WADA Antidoping. Dichiara altresì di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati "sensibili" di cui all'art 4. comma 1 lett. d), nonchè art. 26 del D.lgs. 196/2003, vale a dire i dati "i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute...".
Il sottoscritto/a esprime il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la F.M.I. abbia rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all'adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti
DA COMPILARSI A CURA DEL GENITORE O DELL'ESERCENTE LA POTESTA' PARENTALE.
Autorizzazione al Tesseramento
Cognome: 
Nome: 
Tipo Documento:
Numero Documento: 
Rilasciato il:  (ggmmaaaa)
Rilasciato da:   (es. 'COMUNE DI ROMA')
FMI - Federazione Motociclistica Italiana - Vers. 1.2 by AM-Linkweb.